个人或单位填写  

申领人姓名

联系电话

身份证号码

单位名称（全称）

分娩或流产时间

年   月   日

提供材料（请在提供的材料后打勾）

1、计划生育证明材料（原件/复印件）   □        

2、出院小结（出院记录）              □         

3、医疗机构诊断证明书原件            □        

4、病历原件（复印件）                □         

单位填写

单位账户信息

收款单位账户全称

开户银行

账 号

单位意见

     本单位对提供的复印件已跟原件核对无误，并对所提供材料的真实性负责。

                                                                （公章）

                                年   月   日

经办机构填写

生育参保时间

年   月   日

社保经办机构意见

受理人

年   月   日

填表说明

1、申领生育津贴的女职工应至生育当月止参加生育保险满十个月。

2、按规定享受生育津贴期间生育职工本人生育保险参保关系应为连续参保关系。

3、报送本表时，需附材料：①计划生育证明材料、②出院记录、③门诊引产或流产者需提供就诊病历及医疗机构诊断证明书原件。

4、参保人单位经办人需对相应材料的复印件与原件核对，复印件需注明与原件相符且加单位公盖。

本申请表一式一份，经待遇审批后可领取待遇支出核定表一份。